在同济医科大学学习4年期间,有2年我住在医学院研究生宿舍楼502栋。在研究生院宿舍的大门头上,刻有“医学生誓言”。它烙印于脑海,它是白衣天使的责任和使命!“健康所系,性命相托。 当我步人神圣医学学府的时刻,谨庄严宣誓: 我志愿献身医学,热爱祖国,忠于人民。恪守医德,尊师守纪,刻苦钻研,孜孜不倦,精益求精,全面发展。 我决心竭尽全力除人类之病痛,助健康之完美,维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤,不辞艰辛执著追求,为祖国医药事业的发展和人类身心健康奋斗终生。”
中华医学会消化病学分会,第三次全国共识(2007 庐山)会议,提出幽门螺杆菌(Hp)根除治疗的适应症如下:必须根除Hp的适应症:消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡);早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎(伴黏膜萎缩或糜烂)支持根除的适应症:慢性胃炎伴消化不良症状计划长期使用非甾体类消炎药(如阿司匹林、布洛芬等)有胃癌家族史Hp相关性胃病不明原因缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜个人要求治疗
今天下午德保县的陈先生给我打电话,说他的胃食管反流病(GERD)症状现在消失了。陈先生曾经被这个病痛折磨了很多年。抑酸药物(质子泵抑制剂)、动力药都用过,但是效果不好,仍然胸痛、烧心、反酸,夜间睡眠差。他服用过的PPI也是高档一类的。他的非放大胃镜报告未见明显的食管和胃十二指肠器质性病变。我曾经用类似的治疗方法,给多位病症相似的GERD患者治疗,均取得了显著的疗效,包括一位南宁市荣誉市民,Edmund,他是南宁市 EDEN ENGISH SCHOOL 的校长,一位英国绅士。我给他们的处方,增加了一个新的药物,属于一种多消化酶的复合制剂,效果就变得特别好了。这是我个人的临床经验,在教科书、专业期刊上没有相关的文献。如果有时间,我会就这个临床经验,做一下临床研究。我曾多次思考这个治疗方案的科学道理,但是还没有系统化。前不久去广州参加一个抗乙肝病毒药物治疗的学术会议,遇到全国消化委员***教授,谈到了这个问题,但我们没有更深的交流和探讨。德保陈先生的病情能够好转,我很高兴。祝他的生活更美好!
该文曾被《长江日报》和《广西日报》健康版头条刊登在消化科就诊的有胃肠道症状的病例中,约有40%~50%的患者并没有器质性的消化道疾病,但其症状却实实在在地存在,在临床上通常称之为功能性胃肠病。在上消化道表现症状的,通常称之为“功能性消化不良”;在下消化道表现症状的,通常称之为“肠易激综合征”。这两种功能性胃肠病与精神心理因素关系非常密切。“功能性消化不良”是一组具有上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、厌食、恶心、呕吐等不适症状的临床征候群,各种检查证实不存在肝、胆、胰、小肠以及胃壁、胃粘膜的器质性病变。“肠易激综合征”是另一种发病率较高的功能性胃肠病,临床上主要以胃肠道症状为主,患者表现为腹痛、腹胀、腹泻、便秘、排便排气后可缓解,夜间或在注意力转移时多半无明显症状。对这些患者进行X线、内镜和B超检查等并无异常发现。这些功能性胃肠病的病因目前还不清楚,多半认为胃肠道动力异常、内脏感觉过敏等因素引起胃肠道症状,异常心理状态参与其发病。那么“异常心理状态”包括哪些方面呢?我们在进行系统规范化的调查研究之后发现,在个性因素中,上述患者大多数具有如下性格特征:1.性格内向:通常情感封闭,少交际、孤独、不关心他人、难以适应外部环境。2.情绪性高:容易焦虑、担忧,常常郁郁不乐,忧心忡忡,情绪反应强烈,甚至不够理智。焦虑、抑郁调查的结果发现,上述患者和健康人比起来焦虑和抑郁评分高出很多。还有在日常生活中发生的一些不好的事件,即“负性生活事件”对功能性胃肠病的发生也具有明显的影响。常见的家庭方面的问题有:恋爱婚姻失败、家庭不和、夫妻感情不好或长期分居、性生活不满意、家庭经济困难、家庭成员重病或死亡、子女管教问题、住房紧张;工作学习中的问题有:无业、下岗、高考失败、工作学习压力过大、与同事上级关系紧张;此外,还有被别人误会、诬告、介入法律纠纷、财产损失,等等。这些负性生活事件可引起或重或轻的情绪障碍,有的表现为焦虑,有的表现为抑郁,或者两者同时存在,焦虑或抑郁可引起或加重功能性胃肠病的症状的发生或加重。然而,大多数患者并不了解这些心理问题会引起或加重自身的疾病。他们通常不愿意就精神心理方面的问题去看医生,忽视了精神心理异常是致病的重要原因之一。在一些大医院,消化科医生是很注重这些方面的诊断和治疗的。在功能性胃肠病的治疗方面,药物治疗并不是占主导地位的,应强调包括心理治疗在内的综合治疗。在心理治疗方面,医生与患者之间需要建立一种较长时间的信任和沟通的关系,医生要了解患者害怕什么,并用患者能够理解的语言,向患者说明功能性胃肠病是良性疾病,可以缓解,但也可能复发,心理因素与其关系密切,如紧张和忧虑会加重症状。患者也要采纳医生提出的各种有助于症状恢复的建议,如:保持乐观情绪,尽量让精神得到放松;积极调整生活方式、作息规律化;加强身体锻炼。这在整个治疗中是相当重要的。医生在给患者耐心细致的心理治疗的同时,对存在焦虑和抑郁症状的患者给予适量的抗焦虑或抗抑郁药(如目前疗效较好的SSRI类药物)对改善症状也有明显的效果。由于治疗这些功能性胃肠病的药物剂量和投药方法对疗效影响极大,患者用药应在医生的指导下进行。认识到这一点,患者就应该让精神得到充分的放松,首先要认识到自己所患的疾病是良性疾病,可以缓解,也可能复发,心理因素与自己的疾病有关。要用积极的行为方式去排除紧张、焦虑和抑郁的情绪。作息要规律化,特别是在症状发作的时候要注意休息,多从事一些可以转移注意力的活动,保持乐观情绪,让精神得到充分的放松,多参加户外活动,加强身体锻炼。要经常注意按规律的时间排便。便秘患者需要增加纤维素、多聚糖、果糖、或乳糖的摄入量,而腹泻的患者则要减少这些食物的摄入。患者可以记录两周内的生活方式,包括症状、排便、饮食以及用药等,确定哪些是症状的诱因,从而采取相应的调整。医生可在给予耐心细致的解释工作地同时,注重心理治疗,鼓励那些因不幸事件诱发疾病的患者把身体不适和内脏功能改变看作是因这些事件产生的焦虑情绪的表达,而不是需要治疗的疾病,从而达到缓解症状的目的。安慰剂治疗对半数患者有效,松弛疗法、催眠疗法、音乐疗法均有一定效果。近年开展的生物反馈疗法约对70%的患者有效,该疗法在大便失禁和便秘的患者中应用广泛,可以锻炼患者学会最佳的排便方式。对存在焦虑和抑郁症状的患者可给予抗焦虑或抗抑郁药治疗对改善症状也有明显的效果。要让患者知道,药物治疗并不是占主导地位的,如果需要药物治疗,一定要在消化科医生的指导下用药,因为药物的剂量和投药方法对疗效是有很大影响的。参考文献:张志雄,等.个性特征与功能性消化不良的关系.《胃肠病学》2005,10(2):100-102张志雄,等.负性生活事件在功能性消化不良发病中的作用.《临床消化病杂志》2004,16(6):247-249张志雄,等.肠易激综合征患者心理评价.《胃肠病学和肝病学杂志》.2004,13(4):396-399
在门诊接诊的病例中,有不少患者抱怨每天要解三四次大便,尤其是餐后马上有便意,排大便有窘迫感,餐后即要腹泻,部分伴有腹痛。这是一种什么情况呢?其实这是一种疾病。绝大多数属于功能性胃肠病——“肠易激综合征(IBS)”的一种特殊表现,目前教科书没有给它制定一个疾病的名称,我暂且称之为“胃结肠反射亢进”。所谓功能性胃肠病,简单地解释,就是包括胃肠镜检查在内的各种检验检查都发现没有什么问题、主要由胃肠运动异常、胃肠感觉过敏导致的一系列胃肠道症状。胃结肠反射亢进,对于腹泻型IBS患者是常见的。胃结肠反射亢进是如何形成的呢?在这样一部分大便次数增多、餐后即要排便的患者,存在着一种胃——中枢——结肠反射增强的过程。食物进入胃腔后,信息上传中枢神经系,再向下发送肠迷走反射,整个过程神经电信号是逐级放大的,从而导致结肠出现强烈的集团收缩。对这些患者进行结肠动力检测发现,餐后结肠高幅突发波的波幅和持续时间比正常人明显增加。表现出来的症状是便意产生快,大便窘迫感、甚至腹泻、腹痛。通常腹痛在排便后可缓解。部分患者出现体重下降,消瘦,因治疗效果不佳,心理负担不断加重。本大夫曾经就这个疾病做了一些研究,该研究在中华消化学会第6届全国胃肠动力大会获得优秀论文奖。论文全文在《中国实用内科杂志》以论著的形式(头条)发表。这种疾病是不是很难治疗呢?我认为是不难的。治疗方法应该是针对饮食结构、心理(行为)调节和药物治疗的综合方案。药物治疗在初治阶段是主要的,大部分可以起到立竿见影的效果。这是本医生的经验和认识。
Hp感染率为61%,属世界上高感染地区 十二指肠溃疡:95% 胃溃疡:86% 胃癌:60% 慢性胃炎:64.8% 慢性活动性胃炎:>95%
1. 胃酸分泌增多2. 幽门螺杆菌感染3. 胃肠动力紊乱4. 内脏感觉过敏5. 心理社会因素
首次治疗1.PPI三联7d疗法仍为首选(PPI加两种抗生素)。2.当甲硝唑耐药率≤40%时,首先考虑PPI+甲硝唑(M)+克拉霉素(C)或阿莫西林(A)。3.当克拉霉素耐药率≤20%时,首先考虑PPI+C+A或PPI+C+M。4.RBC三联疗法(RBC+两种抗生素)仍可以作为一线治疗方案。5.为提高Hp根除率,避免继发耐药,可以将四联疗法作为一线治疗方案。6.由于Hp对甲硝唑和克拉霉素的耐药,而呋喃唑酮、四环素和喹诺酮类(如左氧氟沙星和莫西沙星)耐药率低、疗效相对较高,因而也可作为初次治疗方案的选择。7.在Hp根除治疗前至少2周,不得应用对Hp有抑制作用的药物PPI、H2-受体拮抗剂(H2RA)和铋剂,以免影响疗效。8.治疗方法和疗程:各方案均为每日2次,疗程7 d或10 d(对于耐药严重的地区,可以考虑适当延长到14 d,但不要超过14 d)。服药方法: PPI早晚饭前服用,抗生素饭后服用。再次治疗(或:补救治疗)1.治疗原则:四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选。再次治疗应视初次治疗的情况而定,尽量避免重复使用初次治疗的抗生素。2.较大剂量甲硝唑(每次0.4 g,每日3次)可克服其耐药,四环素耐药率低,两者价格均较便宜,与铋剂和PPI组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。3.呋喃唑酮耐药率低,疗效较好,但要注意药物的不良反应。4.对于甲硝唑和克拉霉素耐药者应用喹诺酮类药如左氧氟沙星或莫西沙星作为补救治疗或再次治疗可取得较好的疗效。国内对喹诺酮类应用的经验甚少,选用时要注意观察药物的不良反应。5.治疗方法和疗程:各方案均为每日2次(除在共识推荐表中个别标明者外),疗程7d或10d,对于耐药严重的地区,可考虑延长疗程至14d以增加Hp根除率,但不要超过14d。在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。个体化治疗1.对任何患者的治疗,包括一线治疗、补救治疗或再次治疗都是根据具体情况来进行的,也就是都含有“个体化”的意思。2.个体化治疗,是针对Hp根除治疗多次失败的患者来分析其失败原因和提出处理方法。3.对根除治疗失败者建议按以下方法进行: (1)了解患者以前治疗时用药的依从性,判断治疗失败的原因。(2)有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素。(3)近年文献报道序贯治疗对初治者有较高疗效(90%以上),但我国的资料尚少,需在这方面进行研究。(4)推荐使用的其他抗生素:有喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等。
超声内镜=超声+内镜超声内镜是一种由内镜检查介导的腔内超声技术。超声内镜检查有2种方法:1.内镜前端安装微型高频超声探头; 2.在内镜检查时,通过活检钳道插入微型超声探头。观察近距离病变,选择高频率。超声内镜不仅能起到普通内镜的检查作用,还能将黏膜下的病变及其邻近器官的断层图像清晰地显示在屏幕上。慢性胃炎、消化性溃疡等疾病用普通胃镜配合病理学检查完全能明确诊断;普通内镜下诊断为良性息肉、隆起糜烂性胃炎,不必做超声内镜检查,需要做病理检查。超声内镜主要应用于内镜或消化道钡剂造影检查发现病灶后,需进一步了解病灶所处的胃壁层次、病灶侵犯深度,以及胃腔外脏器或淋巴结等情况。黏膜下隆起性病变通常建议做此检查。超声内镜也用于消化道黏膜下肿瘤的鉴别诊断、胃食管癌的病程分期(肿瘤浸润深度、有无周围淋巴结及邻近器官转移)、对胰腺肿瘤、胆总管下端结石等疾病的诊断,尤其是消化道恶性肿瘤分期,对决定手术方式及预后非常重要。在超声内镜的引导下,还可做穿刺活检及介入治疗。 由于超声内镜对消化道黏膜下肿瘤、胃癌分期、胰腺疾病的诊断灵敏度高、安全性好,目前已在国内许多医院推广应用。
1979年4月,澳大利亚42岁的沃伦在一份胃黏膜活体标本中,意外地发现一条奇怪的蓝线,他用高倍显微镜观察,发现是无数细菌紧粘着胃上皮。他尝试着对切片进行了染色处理,结果细菌清晰可见,而且数量比预想的更多。接下来,沃伦继续在其他活体标本中寻找这种细菌。由于这种细菌总是出现在慢性胃炎标本中,沃伦意识到,这种细菌和慢性胃炎等疾病可能有密切关系。 然而,这项发现并不符合当时“正统”的医学理念。当时的医学界认为,健康的胃是无菌的,因为胃酸会将人吞入的细菌迅速杀灭。众人的质疑,并没有动摇沃伦的看法。 1981年,一位名叫巴里·马歇尔的消化科医生惊讶地发现,沃伦坚持的观点是正确的。由此,马歇尔对这种不知名的细菌表现出极大兴趣,并全身心投入到研究中。 为了获得这种细菌致病的证据,马歇尔和一位名叫莫里斯的医生,甚至自愿进行人体试验。他们在服食培养的细菌后,都发生了胃炎。虽然马歇尔很快就痊愈了,但莫里斯则费了好几年时间才治好。接下来,沃伦和马歇尔又用内窥镜对100例肠胃病病人进行研究。他们发现,所有十二指肠溃疡病人胃内都有这种细菌。 英国权威医学期刊《柳叶刀》报道其成果后,全世界掀起了一股研究热潮。沃伦和马歇尔发现的这种细菌被定名为幽门螺杆菌。世界各大药厂陆续投巨资开发相关药物,专业刊物《螺杆菌》杂志应运而生,世界性螺杆菌大会定期召开,有关螺杆菌的研究论文不计其数。 沃伦和马歇尔一举成名。20多年以后的2005年,他们两人因此获得诺贝尔医学奖。